Câu chuyện về một trường hợp từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm (T2/2025) – Bài học cho người tham gia
1. Hoàn cảnh sự việc
Em ruột của khách hàng, một thanh niên 22 tuổi, là nhân viên y tế làm việc tại bệnh viện T.A. Hà Nội. Trong một buổi họp giao ban, bất ngờ người này gục ngã và rơi vào hôn mê. Sau khi nhập viện, bác sĩ chẩn đoán người bệnh bị vỡ dị dạng mạch máu não, dẫn đến xuất huyết não nghiêm trọng, phải thở máy và nằm viện dài ngày.
2. Quyền lợi bảo hiểm bị từ chối
Gia đình người bệnh đã mua hợp đồng bảo hiểm nhân thọ tại Công ty Ch*bb, trong đó bao gồm hai quyền lợi quan trọng:
- Bệnh hiểm nghèo
- Quyền lợi nằm viện
Tuy nhiên, khi gia đình làm hồ sơ yêu cầu chi trả, công ty bảo hiểm đã từ chối dẫn đến cả gia đình “muốn tắt thở vì thất vọng.” Lý do chính mà công ty đưa ra là: “Bệnh về dị tật bẩm sinh bị loại trừ trong hợp đồng bảo hiểm.”
3. Tranh cãi về điều khoản loại trừ
Việc từ chối chi trả do bệnh bẩm sinh là một quy định phổ biến trong ngành bảo hiểm nhân thọ. Tuy nhiên, tranh cãi ở điểm:
- Ngữ cửa trong các hợp đồng không chặt chẽ giữa “đã biết hay chưa biết” khi tham gia bảo hiểm.
- Nhiều trường hợp khách hàng không biết bản thân mình mang bệnh bẩm sinh, chỉ khi gặp biến cố mới được chẩn đoán.
- Ngành bảo hiểm cần có một tiêu chuẩn rõ ràng hơn về việc xác định một bệnh bảm sinh và cách đánh giá tính hợp lệ của yêu cầu bồi thường.
4. Vấn đề viêm phổi do nằm viện
Ngoài vấn đề vỏ dị dạng mạch máu não, bệnh nhân trong quá trình nằm viện đã bị viêm phổi do nằm viện. Theo nguyên tắc, các công ty bảo hiểm thường xem xét chi trả quyền lợi nằm viện cho những biến chứng phát sinh trong quá trình điều trị.
Tuy nhiên, việc chi trả hay không phụ thuộc vào quyết định của từng công ty. Trong trường hợp này, gia đình nên tiếp tục khiếu nại vì đây là một trường hợp có tính nhân văn.
5. Bài học rút ra
- Khách hàng khi mua bảo hiểm cần hiểu rõ điều khoản loại trừ, đặc biệt với bệnh bảm sinh.
- Tư vấn viên đóng vai trò quan trọng trong việc tư vấn và hỗ trợ khách hàng nhận quyền lợi BH
